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*填報人（投訴人）：

*填報日期：

*債權人企業全稱：

*債權人企業信用代碼：

*填報人（投訴人）與債權人企業關系：

*債權企業是否中小企業：

是 否

*債權企業性質：

國有企業 集體企業 私營企業 外資企業 混合所有制企業

*債權人企業聯系人姓名：

*債權人企業聯系人手機號：

*債務人單位全稱：

*欠款類型：

貨物 工程 服務 其他

*合同金額（元）：

*拖欠金額（元）：

約定最遲付款時間：

*合同/協議名稱：

*是否與債務企業或上級單位溝通：

是 否

溝通人姓名和電話：

*情況說明：

*附件：